STF fixa critérios para que planos de saúde cubram tratamentos fora da lista da ANS

O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu nesta quinta-feira (18) que os planos de saúde podem ser obrigados a cobrir procedimentos não incluídos no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), lista que define os serviços de cobertura obrigatória.A Corte considerou constitucional exigir que as operadoras cubram tratamentos ou procedimentos fora do rol, desde que sejam observados cinco critérios técnicos, que devem estar presentes cumulativamente em cada caso analisado.

“É um dos mais relevantes debates regulatórios da saúde suplementar na última década em nosso país”, comentou  Erik Limongi Sial , do Limongi Advocacia, atento ao julgamento da ADI 7265 pelo plenário STF, onde foi  questionada a constitucionalidade da Lei Federal n. 14.454/2022, sobre sua relevância para o direito regulatório da saúde no país.

Segundo o advogado, “o STF editou as Súmulas Vinculantes numeros- 60 e 61- , pelas quais, no ambiente da saúde pública, o cidadão terá direito à cobertura de procedimentos não previstos no Rol de serviços da ANS desde que, cumulativamente, estejam atendidos critérios específicos de evidência científica e recomendação de órgãos técnicos competentes”, de modo que, atento ao fato de que o direito à saúde é único, independente de sê-lo prestado pelo poder público ou pelas seguradoras privadas.

Parâmetros

De acordo com a decisão, a cobertura de tratamentos fora do rol deverá levar em conta cinco parâmetros, que devem estar presentes cumulativamente nos casos que forem analisados.

• Prescrição do tratamento por medico ou odontólogo habilitado;
• Inexistência de negativa expressa ou pendência de análise de atualização do rol da ANS;
• Inexistência de alternativa terapêutica que já esteja no rol da ANS;
• Comprovação de eficácia e segurança do tratamento conforme na medicina baseada em evidências;
• Existência de registro da Anvisa.

Decisões judiciais

Nas decisões judiciais envolvendo autorizações para tratamentos que não constam no rol da ANS, o Supremo entendeu que o juiz deverá fazer diversas verificações antes de decidir o caso. Se a orientação não for seguida, a decisão judicial poderá ser anulada.

• Verificar se houve requerimento prévio à operadora e se houve demora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento;
• Analisar previamente informações do banco de dados do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) antes da decisão. O magistrado não poderá fundamentar sua decisão apenas na prescrição ou lado médico apresentado pelo usuário do plano.
• Em caso de concessão da liminar favorável ao usuário, o juiz deverá oficiar a ANS sobre a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de procedimentos.

Os parâmetros foram estabelecidos pelo relator, ministro Luís Roberto Barroso, que foi seguido pelo ministro Nunes Marques, André Mendonça, Cristiano Zanin, Luiz Fux, Dias Toffoli e Gilmar Mendes.

Os demais ministros também votaram pela validade da cobertura de procedimentos que não estão no rol, mas entenderam que a Corte não poderia estabelecer os parâmetros. Estão nessa situação os ministros Flávio Dino, Alexandre de Moraes, Edson Fachin e Cármen Lúcia.

Redação com assessoria e Agência Brasil Foto: arquivo

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